蔡媛青 张红文 王文娟：我国医疗卫生服务模式的变迁及优化路径
文 | 蔡媛青 清华大学公共管理学院博士研究生；
张红文 国家卫生健康委干部培训中心讲师；
王文娟 中央财经大学政府管理学院教授
来源 | 《行政管理改革》2018年第12期
编辑 | 行政管理改革 图片来源于网络 转载请注明出处
中国特色社会主义进入新时代，我国的医疗改革已经不再仅仅迫于“看病难”“看病贵”两大问题，需要通过梳理我国医疗卫生服务模式的变迁看清自身所处的方位和未来发展的优化路径。本文通过归纳不同医疗卫生服务模式中医疗服务筹资、医疗服务供给、医疗服务监管的维度，基于供给侧的视角分析我国医疗卫生服务模式变迁的阶段性特点和实际进展。在此基础上提炼我国供给侧改革视角下医疗卫生服务模式的优化路径: 提高医疗资源要素配置效率和促进创新；创新市场准入机制和市场监管体制；加强政府、市场和社会组织在医疗服务供给的合作。
党的十九大提出我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。其中，供给侧不平衡不充分的发展是主要矛盾的主要方面，因此，推进供给侧结构性改革仍然是我国经济工作的主线。在这一大背景下，我国经济社会各方面都面临高质量发展的任务，医疗卫生领域也不例外。我国医疗卫生发展从强调需求侧管理到强调供给侧结构性改革，体现的是医疗卫生发展从注重短期效益向注重提高增长质量和可持续发展的转变。当前，医疗卫生行业正处于“经验医疗”向“精准医疗”过渡的阶段，人民群众期盼更高水平的医疗卫生，这些都与我国高质量发展对医疗卫生领域的要求是一致的。本文将在分析这些背景和要求的基础上，提炼我国医疗卫生服务模式的优化路径。
从供给侧看，需要关注影响医疗卫生服务的三个关键维度：医疗服务筹资、医疗服务供给和医疗服务监管。其中，医疗服务筹资是通过税收，社会保险缴款或商业医疗保险等进行筹资；医疗服务供给是分别由政府、社会或市场提供医疗服务；医疗服务监管是对医疗服务筹资和供给的各个方面进行监管。综合起来，医疗服务筹资、医疗服务供给和医疗服务监管是不同的关键维度，可能会展现出许多角色和参与程度。然而在真正的医疗卫生服务供给中，“政府”“市场”和“社会”倾向于在所有三个维度上共存，特别是在分析时随着时间的推移而改变。按照不同的筹资方式、服务供给方式、监管方式，可构建三种医疗卫生服务供给模式（见表1）：政府导向的医疗模式、市场导向的医疗模式和社会导向医疗的模式。
1.政府导向的医疗卫生服务供给模式。主要特点是资金主要来源于一般性税收，医疗服务由公立医院提供，监管来自政府。来源于一般性税收的筹资方式，一方面有利于患者免除支付困难，另一方面有利于实现生命和健康的平等人权；但支付标准同社保基金及国家财力存在一定矛盾，可能导致财政困难，需要增加税收和提高社保的缴费负担，同时对于医药价格的市场敏感性低，限制个人选择权，难以满足差异性需求，出现就医排队等现象。公立医院的单一供给，可能出现的“看病难”现象，具体表现为如果想要选择更好的、更高质量的服务质量，比如在三级医院看病需要排队（包括检查、药物等）；在一级或二级医院看病，虽然不难但转院可能会受到限制；在社区基层医疗机构看病可能担心社区基层的医疗服务质量不高。在医疗服务监管的维度中，政府处于核心位置，是医疗服务监管的主体。政府扮演了医疗服务提供者、购买者和监管者的角色，是医疗服务领域的主导力量。英国作为政府导向医疗模式的代表，英国“新医改”核心问题是转变政府职能，引入市场竞争机制。英国医疗服务的监管机构相对独立于英国政策制定机构，同时还独立于医疗服务提供机构，包括医疗服务审计和监督委员会、社会保健监督委员会等。除了法定的政府监管机构，在英国负责监管的机构还有一些非政府组织，如医疗过失监督计划、英国皇家医疗学会、国家外部质量保证计划等。
2.市场导向的医疗卫生服务供给模式。以非营利性私立医院为主、营利性私立医院为辅，筹资方式主要来源于营利性商业医疗保险，同时受到市场对医疗服务的监管。市场导向的医疗模式的筹资方式由于来源于营利性商业医疗保险，一方面有利于免除个人支付困难，商业保险的选择权高于公费医疗支付和“社保”支付，消费者有较大的选择权，参加商业保险可以自由选择保险产品种类；另一方面引导更多的资金进入医疗卫生领域，适应差异性的需求。但营利性商业医疗保险的覆盖面窄，使得个人负担高于公费支付以及社保支付，难以实现全民覆盖的医疗保险。在市场主导的分散监管模式中，主要是基于市场机制，通过强化患者的自由选择权来达到医疗服务资源的合理配置。政府在医疗服务监管方面的作用十分有限。政府基本独立于医疗服务结构之外，它既不直接提供医疗服务，也没有通过公共支出购买服务的制度安排，政府在医疗服务领域的作用十分有限。美国作为市场导向医疗模式的代表，美国“新医改”强调供需双方以市场为主，政府为辅，需要解决的问题是如何在市场失灵情况下实行政府干预，试图通过管控下的竞争提供医疗服务。在监管机构方面，美国除了政府监管机构，还包括种类繁多的非政府监管机构，其中比较著名的是延续了30多年的美国医疗机构认证联合委员会。在美国，政府监管组织和非政府监管组织共同负责医疗服务监管，这套体制的确取得了相当的成效。但是，非政府监管组织在医疗监管中的角色定位、非政府监管组织与政府监管组织协调配合等将成为美国医疗服务监管的重要问题。
3.社会导向的医疗卫生服务供给模式。主要由公立或非营利性私立医院提供医疗服务，筹资方式主要来源于政府或公共非营利性商业医疗保险，同时受到社会对医疗服务的监管。社会导向的医疗模式筹资方式主要来源于政府或公共非营利性商业医疗保险，同时包括医疗救助、建立个人账户、社区筹资等，但无法成为全民医保的主干。在社会导向的医疗模式中，医疗救助制度仅仅覆盖低收入者，国家可以选择仅为弱势人群建立医疗保障制度。国家强制所有国民进行医疗储蓄，建立专门的医疗个人账户制度，谁消费看病治病谁付费，就医者用自己的资金直接支付所有的医药费。但这一制度仅实现了医疗费用与民众健康与生病时段的分摊，缺乏在健康人群和病患之间的分摊机制，无论在风险分摊方面还是社会共济方面都不能使人满意。在医疗服务供给的维度中，社会力量处于主导地位，政府的作用主要体现在制度供给方面，并不直接参与医疗服务的提供与购买。在医疗服务监管方面，社会自治组织和公民团体起主导作用，医疗服务领域中带有政府性质的监管机构并不直接负责医疗服务的监管。政府的作用主要在于制定医疗相关的法律法规以及协调各方利益，通过加强立法和对社团行为的监控来有效管理。德国作为社会导向医疗模式的代表，政府通过强制性保险来筹资，并且交由公立（准公立）机构来管理医疗付费。德国以强制保险为主，辅之以商业保险的医疗保险制度。在德国如果患者希望享受到商业保险的好处，而不必承担全部保费风险，还可以选择私人补充医疗保险。德国医疗服务领域中带有政府性质的监管机构并不直接负责医疗服务的监管，政府只要通过加强立法和对社团行为的监控即能有效地管理卫生系统。同时，德国政府主要运用参考价制度来控制药品价格和药费的上涨。另外，德国政府设计了一系列的制度，较好地实现了对供方可能出现的过度服务问题的约束。通过给患者以选择权力，并通过政府及社会各界对医疗服务机构服务质量、财务收支等多方面的严格监督，也控制了医疗服务机构可能出现的服务不足问题。
表1 医疗模式的类型分类
医疗模式 | 医疗服务筹资 | 医疗服务供给 | 医疗服务监管 |
1.政府导向的医疗模式 | 一般性税收 | 公立医院 | 政府 |
政府导向的混合模式 | 一般性税收 | 公立或非营利性私立医院 | 政府 |
一般性税收 | 非营利性私立医院为主、营利性私立医院为辅 | 政府 | |
政府或公共非营利性医疗保险 | 公立医院 | 政府 | |
营利性商业医疗保险 | 公立医院 | 政府 | |
一般性税收 | 公立医院 | 社会 | |
一般性税收 | 公立医院 | 市场 | |
2.市场导向的医疗模式 | 营利性商业医疗保险 | 非营利性私立医院为主、营利性私立医院为辅 | 市场 |
市场导向的混合模式 | 营利性商业医疗保险 | 非营利性私立医院为主、营利性私立医院为辅 | 政府 |
一般性税收 | 非营利性私立医院为主、营利性私立医院为辅 | 市场 | |
营利性商业医疗保险 | 公立医院 | 市场 | |
营利性商业医疗保险 | 非营利性私立医院为主、营利性私立医院为辅 | 社会 | |
政府或公共非营利性医疗保险 | 非营利性私立医院为主、营利性私立医院为辅 | 市场 | |
营利性商业医疗保险 | 公立或非营利性私立医院 | 市场 | |
3.社会导向的医疗模式 | 政府或公共非营利性医疗保险 | 公立或非营利性私立医院 | 社会 |
社会导向的混合模式 | 政府或公共非营利性医疗保险 | 公立或非营利性私立医院 | 政府 |
一般性税收 | 公立或非营利性私立医院 | 社会 | |
政府或公共非营利性医疗保险 | 公立医院 | 社会 | |
政府或公共非营利性医疗保险 | 非营利性私立医院为主、营利性私立医院为辅 | 社会 | |
营利性商业医疗保险 | 公立或非营利性私立医院 | 社会 | |
政府或公共非营利性医疗保险 | 公立或非营利性私立医院 | 市场 |
当医疗卫生服务的供给模式在三种模式（政府导向的医疗模式、社会导向的医疗模式、市场导向的医疗模式）之间移动时，出现的变化被称作医疗卫生服务供给模式的系统性变化，重点关注“特别指导政策的总体目标”。例如，当基于政府导向的医疗模式发展成为市场导向的医疗模式，政策目标为满足公众的高度认可，只会出现在特殊情况下大幅转弯，这样的变化导致了新系统的发展，被称为医疗卫生服务供给模式系统性变化。更常见的是第二种形式的转型，沿着一个模式的三个维度（医疗服务供给、医疗服务筹资、医疗服务监管），但并没有达到一个更大的系统性变化，被称作模式内部制度的变迁，重点关注涉及所使用的“技术或政策手段”达到某些目标。这类形式的转型不是集中在政策本身，而是谁负责使用这些工具的问题。例如，当提供医疗服务者由政府转变为社会提供，而融资和监管虽然内部的层级变化并没有体现出相同程度的转变。特别是在短期内凭借其温和的性质，内部的层次变化是最可能的转变。尽管性质不大，但实际上内部层级上的变化成为制度变迁的前身或内部制度变迁，特别是“政府”“社会”或“市场”特征在一定维度内接近失去主导地位。第三种形式的转型包括设置和级别的“简单变化”，在一个维度内识别并随后追溯到最新的转变。医疗体制改革所要达到的目标是多元的，是由所要达到各目标的优先顺序和经济发展水平所决定的。在有限的医药资源和医药费支出总额的约束下，医疗体制改革的关键就是医疗服务供给、医疗服务筹资、医疗服务监管的安排。因此我国医疗卫生服务模式中采用怎样的医疗服务供给、医疗服务筹资、医疗服务监管，以及这些维度之间如何配合是当前需要考虑的问题。
医疗体制裹挟着价值导向的影响，贯穿中国医疗系统的演变过程。回顾我国医疗卫生服务模式变迁的历程，医疗系统的价值导向存在两种形式：一是价值理性，即将主体性和公共性置于首位，强调居民健康至上，注重公平、正义等社会价值；二是工具理性，即将经济价值置于首位，强调卫生资源投入的效率。价值理性与工具理性的张力，制约着医疗卫生服务模式的选择。按照我国医疗体制改革不同阶段医疗服务供给、医疗服务筹资、医疗服务监管的特点和实际进展情况，本文将我国医疗卫生服务模式的变迁划分为四个阶段。
（一）计划经济时期形成政府导向的医疗模式
1949年后，计划经济体制逐渐建立，同时形成了政府筹资，公立医院提供医疗服务，同时受政府监管的政府导向的医疗模式。医疗卫生投入基本以政府为主，政府对医疗服务价格进行直接定价，提供低廉甚至免费的医疗服务。1952年、1960年和1972年政府对医疗价格收费标准进行三次大幅下调，同时对低于成本部分给予财政补贴。
1.医疗服务筹资：政府投入，政府定价，政府财政补贴，禁止私人资本进入医疗服务领域。在这一阶段中国农村面临缺医少药的条件下，农村合作医疗发挥了积极作用，但也由于其以脆弱的村集体经济组织为供给主体，无法在现代医疗体系下持续制度创新。而公费医疗和劳保医疗也不可避免带有时代特征，随着经济发展显现出来一些弊端，如公费医疗费用由“第三方”承担，需方往往过度利用医疗资源，而服务供给方因为增加收入的诱导需求，往往会多提供医疗服务，造成医疗资源的过度消耗；劳保筹资困难，由于国有企业自身原因，医疗费用负担加重，卫生费用紧缺。
2.医疗服务供给：城市与农村待遇差别大，很多医疗机构硬件设施落后。医护人员比例失调，护理人员不足。农民缺医少药，城镇居民大锅饭思想严重。卫生系统长期不重质量只重数量，必须重新思考新的路径进行改革。
3.医疗服务监管：医疗服务监管体制高度集中，实行垂直一体化和条块分割相结合的体制。在中央层面，国家对医疗卫生事业实行统一领导，卫生行政管理体制实行综合管理，包括医疗服务、公费医疗、农村合作医疗、卫生监督等。政府直接介入微观管理，包括统一管理政府兴办的医院，统一分配医疗资源，并对医院的日常运营和投资进行财政补贴。
（二）市场化医改初期形成政府导向的混合医疗模式
市场化医改初期形成了通过一般性税收、政府或公共非营利性医疗保险筹资，公立或非营利性私立医院提供医疗服务，同时受政府监管和市场监管的政府导向的混合医疗模式。与第一阶段相比，医疗筹资增加了政府或公共非营利性保险筹资，同时部分医疗服务开始由非营利性私立医院提供，在医疗服务监管中开始引入市场监管。1985年作为医改元年的标志，市场化医改初期的改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题，核心思想是扩大医院自主权，放权让利。
1.医疗服务筹资：从筹资角度讲，政府财政补偿比例减少，允许多方集资和其他所有制形式的医疗机构出现，城市社会医疗保险制度开始试点，并逐渐在城市职工、居民和农村居民中广泛展开。医疗机构业务收入比例增长，但同时地域间的资源分配不均衡状况加剧。农村地区合作医疗制度基本瓦解，城镇地区确立了统账结合的城镇企业职工医疗保障体制。医疗服务机构等成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的主体，医疗服务的价格更多由市场的供求关系来决定。医疗服务机构从全部依靠政府拨款，转向依靠医疗服务收入。
2.医疗服务供给：计划经济时期医疗政策的限制过严，吃“大锅饭”的问题很严重，没有把各方面办医的积极性调动起来。从这一时期的特点来看，政府对医疗卫生行业的管理思路发生了变化，突破了单一依靠政府的发展模式，在一定程度上调动了政府、社会、个人等多方面的积极性。
3.医疗服务监管：医疗管理机构对直属医疗事业单位由直接管理变为间接管理，医院可以从事有偿业务服务，在完成合同任务后可以自行发放奖金福利。医疗服务市场进一步放开，取消政府直接定价。承包责任制在公立医院中已呈普遍现象。公立医院内部幵始进行企业化管理方式，一些地方开始涉及医院产权变化试点和医药分离试点。质量监管和价格监管措施纷纷出台。
（三）市场化医改中后期形成市场导向的混合医疗模式
市场化医改中后期形成了通过一般性税收、政府或公共非营利性医疗保险、营利性商业医疗保险筹资，公立医院和非营利性私立医院为主、营利性私立医院为辅提供医疗服务，同时受政府监管和市场监管的市场导向的混合医疗模式。与计划经济时期医疗体制阶段和市场化医改初期阶段相比，医疗筹资增加了营利性商业医疗保险筹资，同时医疗服务的提供开始转变为公立医院和非营利性私立医院为主、营利性私立医院为辅，医疗服务监管同时受政府监管和市场监管。随着改革的不断深入，本阶段各种趋势交叉，市场化在凸显作用的同时也暴露出了一些弊端，尤其是非典暴发以后，市场主导和政府主导的争论也逐渐深入，这为下一个阶段的改革埋下了伏笔。医院产权改革接踵而至，是本阶段最为明晰的脉络。从中央文件的配套出台后，地方政府加快市场化医改的步伐。
1.医疗服务筹资：公共卫生和基本医疗服务成为政府投入的重点关注，社会保险逐步走向全面覆盖，国家、社会、个人在筹资方面的责任逐步走向明晰。但这一阶段的医疗体制改革中没有解决对于医疗服务供给者医疗约束的问题，医疗费用的控制成为难题。而对于需求者参加医疗保险不同的人群，也存在医疗保险标准上的差异，影响医疗体制改革的公平性。同时强调参保者缴费与受的待遇挂钩，若不及时缴费或不能缴费就不能享受相关保障待遇。在无法控制医疗服务供给者行为的情况下，转而改为控制患者，提出了多种形式的付费规定，比如起付线、封顶线等，使得部分人员医疗需求难以得到制度化的保障。建立和完善城镇职工基本医疗保险制度，建立和发展新型农村合作制度（简称新农合），同时进行了城镇居民基本医疗保险（简称城镇基本医保）试点，并建立了社会医疗救助制度。
2.医疗服务供给：本阶段形成四位一体的基本医疗卫生制度，包括建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系。试图通过加大政府卫生投入、推进基本医疗保障广覆盖、逐步实现公共服务均等化等举措来改善医疗资源分配不公的现状，体现了对医疗服务公平的价值追求。
3.医疗服务监管：对政府投入的管理也进行了尝试和探索，逐渐出现效率和公平兼顾的政策执行理念。政府开始注重对医疗机构的执法检查和对医疗服务市场价格秩序的管理，对医疗服务项目收费和药品价格进行管控。
（四）党的十八大以来的医改形成多方监管的混合医疗模式
党的十八大以来的医改形成了一般性税收、政府或公共非营利性医疗保险、营利性商业医疗保险筹资，公立医院和非营利性私立医院为主、营利性私立医院为辅提供医疗服务，同时受政府监管、市场监管和社会监管的混合医疗模式。与上述三个阶段相比，在医疗服务监管中开始实行多种形式的责任制。深化医改在国民经济和社会发展中的重要作用日益显现，用较少的投入取得了较高的健康绩效，群众看病难、看病贵问题得到明显缓解，获得感不断增强。医疗体制改革向“整合式医改”转变，需要对医疗体制中供给者、需求者、支付者改革的协调管理，从而实现医疗领域的高质量发展。
1.医疗服务筹资：党的十八大以来基本医疗卫生服务公平性、可及性显著提升，医药费用不合理过快增长势头得到初步遏制。党的十九大新组建的国家医疗保障局增加了需求方与支付方博弈的“筹码”，从根本上将药品定价、药品采购和管理职能相统一，促进药价改革。
2.医疗服务供给：《“健康中国2030”规划纲要》中提出要提供优质高效的医疗服务，包括完善医疗卫生服务体系、创新医疗卫生服务供给模式、提升医疗服务水平和质量。新一轮医改启动以来特别是党的十八大以来，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，顶层设计不断完善，地方不断增强主动性和创造性，涌现出一批勇于探索创新、敢啃硬骨头的典型地区，重点难点问题逐步突破，形成了一批可复制可推广、符合实际的经验做法。同时化解过去多部门管理衔接不畅的问题，建立起制度相对统一、分担合理、责任明确、互助共济的协调配合，最终促进高效优质的医疗服务改革。
3.医疗服务监管：党的十九大以来组建了国家医疗保障局，促进全民医保制度与体系的进一步优化，将原来分散在人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责、国家卫计委的新型农村合作医疗职责、国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责、民政部的医疗救助职责和功能加以整合，形成了在制度上覆盖国民的多层次医疗保障体系。通过三医联动等方式、促进医疗服务效率和整体水平提升，有利于医疗卫生体制改革的进一步深化。
基于供给侧结构性改革看我国医疗卫生的服务模式变迁，我国“看病难”与“看病贵”问题仅是外在表象，其内部症结在于供给侧与需求侧的多层次矛盾，即医疗服务筹资规模不平衡、医疗服务供给结构不协调以及医疗服务监管中的市场引导作用有限。医疗服务筹资、医疗服务供给、医疗服务监管三种维度之间是一种互相补充、互相合作的关系。由于经济发展水平是不断提高的，随着经济水平发展的不同阶段，医疗服务筹资、医疗服务供给、医疗服务监管所要达到目标的优先顺序也会有差异。针对不同的医疗服务或产品可采取不同的供给主体和供给模式，要充分发挥政府供给、市场供给、社会供给相结合的优势。因此，我国医疗体制总是处于不断的改革过程中，我国医疗卫生服务模式变迁的路径需要考虑医疗服务供给、医疗服务筹资、医疗服务监管三种维度之间如何配合。
党的十九大以来的医疗改革以管理改革为主，存量改革为主，全面提升质量效率，强调精细化管理，强调综合性、系统性和协调性。医疗改革的发展方式向高质量效率型转变，强调把握改革整体把握和精细化管理并重，尤其强调综合改革。全面贯彻落实党的十九大提出的“实施健康中国战略”各项新要求，持续深化医疗体制改革和优化我国医疗卫生服务的路径，至少应该包括以下几个方面的内容：
（一）提高医疗资源要素配置效率和促进创新
党的十九大提出的工作重点已经开始转向医疗资源的优化配置和调控，真正建立起一套国家治理体系和治理能力现代化的制度体系，促进资源要素从无效需求领域向有效需求领域流动。实现医疗卫生服务模式的优化，要处理好医疗服务供给、医疗服务筹资、医疗服务监管不同维度间的关系。一是政府以提供或促进更高水平的医疗服务为目的，正视技术进步、收入增长所带来的供给多元化，包括医疗服务的种类、数量及质量等层面及其伴随的医疗费用的上涨趋势，并将其作为“水准线”提升的重要依据。推进供给侧结构性改革，是建设现代化医疗体系、实现高质量发展的重要保障。在推动医疗卫生服务高质量发展这一根本要求下，从稳增长转变为更重视质量和效率的促改革。二是创新医疗卫生服务供给模式，建立不同层级、不同类别、不同举办主体医疗卫生机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制，不断完善服务网络、运行机制、激励机制。此外，政府在保障有效市场的基础上，应发挥“有为的政府”作用，以提供或促进更高水平的医疗服务为目的，正视技术进步、收入增长所带来的供给多元化，推动医疗服务多元供给。通过引入多元化的医疗服务供给主体，不仅能够提高现有供给效率和质量，还能够有效优化医疗卫生服务供给结构，从而更好地满足患者的超额需求和特殊需求。
（二）创新市场准入机制和市场监管体制
高质量发展要求立足于医疗服务供给侧，遵循创新市场准入机制的基本路径，以缓解医疗卫生领域的供需规模矛盾和结构矛盾。推动医疗服务有效供给增加，提升医疗服务的经济可及性和地理可及性，满足社会公众多层次的医疗服务需求，尤其是针对低收入群体的基本医疗需求，体现差异化、保底线的公平原则。具体来看，所谓创新市场准入机制，就是做到“放”和“管”两手抓。一方面要求降低市场准入门槛，动员更多社会资本参与供给，充分发挥医疗服务市场的供给潜力。首先是减少对医护人员执业资格的行政管制，同时加大医生和护士等人才队伍的培养力度，推动医务人员规模扩大；其次是降低针对国内外医疗机构的准入门槛，积极引入外国资本和民营资本，尤其鼓励开办高端医疗机构和专科医院。这样才能增加医疗服务市场资本、人力、管理等生产要素的供给，推动医疗服务供给规模不断增加和供给层次持续升级。另一方面要求创新监管体制，实施放管结合，在保证医疗服务供给增加的同时兼顾质量和效益。社会资本进入医疗行业时进行有效引导、均衡布局，合理把握准入的数量、层次和规模；并由事前审批为主向事后监管为主转变，建立医疗机构及从业人员黑名单制度和退出机制，将其信用记录纳入全国信息共享平台。充分发挥市场竞争机制作用，既能够扩大医疗服务供给，又能够提升医疗服务供给效率，有利于缓解医疗服务供给侧和需求侧的双重矛盾。因此，政府应将引入市场竞争机制作为关键措施，培育医疗服务多元主体供给的市场环境，发挥社会资本的“鲇鱼效应”和“倒逼效应”。
（三）加强政府、市场和社会组织在医疗服务供给的合作
首先，政府应摒弃传统的职能观念，推动政府角色由直接供给者向服务购买者转变；同时应树立科学的公益观念，将有利于增强医疗服务供给的可及性作为底线标准，将创新医疗服务供给方式、推动医疗服务供给增加作为基本路径。其次，要求政府加强与企业部门和志愿组织的合作，充分利用自身资源优势吸引社会资本参与，并发挥市场和社会组织在满足特殊需求和超额需求方面的比较优势。一是综合运用多种形式的公私合作形式，例如合同承包、特许经营、补贴、凭单、出售等，并建立起风险共担的长期合作机制。二是通过法律手段和经济手段进行调节，为企业和社会组织营造良好环境，例如提供税收优惠和财政支持政策，降低企业运营成本；完善法律法规和评价体系，推动非营利性医疗机构规范发展等。
医疗卫生服务模式的优化过程是一个动态的过程，需要考虑医疗服务筹资、医疗服务供给、医疗服务监管不同维度之间的配合。在不同部门和不同维度之间达成共识，医改过程需要平衡各方利益，综合不同意见，最终通过激励相容和动态反馈采取有效的措施，推动医疗服务筹资、医疗服务供给、医疗服务监管不同维度的合作持续性进行，推动医疗体制改革宏观理念和微观机制的结合。未来的研究及时通过调整医疗体制改革中的多维度关系，平衡医疗体制改革中医疗服务筹资、医疗服务供给、医疗服务监管等各方利益，以避免不确定性带来的负面影响。
[基金项目]
国家自然科学基金面上项目“基于交易费用理论的我国医药卫生体制协同改革模式研究”(71473284)。
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